Zahnzusatzversicherung

Ein Blick auf die Entwicklung des Vertragsbestandes bei Zahnzusatzversicherungen zeigt, dass es sich dabei um den Wachstumsmarkt Nummer eins bei den privaten Krankenversicherungen handelt. Während das Geschäft mit Krankenvollversicherungen rückläufig ist, steigt die Zahl der Neuabschlüsse bei Zahnversicherungen steil nach oben.

Seit dem Jahr 2005 nahm die Zahl der Policen um 91,8 Prozent zu, stieg von 7,79 Millionen Verträgen auf 14,95 Millionen Verträge im Jahr 2016. Alleine im Jahr 2016 entschieden sich 400.000 Personen für einen Abschluss. Damit beträgt der Anteil der Zahnzusatzversicherung an allen Krankenzusatzversicherungen (24,4 Millionen Verträge) 61 Prozent.

Unsere Berechnungsbeispiele hinsichtlich Zahnersatzleistungen zeigen, dass es sich um vierstellige Investitionen handelt. Durch den Festkostenzuschuss zu den medizinisch notwendigen Regelleistungen erhalten die gesetzlich Krankenversicherten bei hochwertigem Zahnersatz nur noch einen Bruchteil der Kosten erstattet.

Entscheidet sich der Patient für Regelleistungen, beträgt die Erstattung im günstigsten Fall 65 Prozent der Kosten, im ungünstigsten Fall 50 Prozent.

Eine repräsentative Umfrage des Meinungsforschungsinstitutes INSA im Auftrag des Verbandes der privaten Krankenversicherung mit 2.000 Personen brachte zwei interessante Fakten zutage. 52 Prozent der Befragten hatten bereits Zahnersatzleistungen in Anspruch genommen. Von den Personen, die dies bislang nicht benötigten, gingen jedoch 54 Prozent davon aus, früher oder später ebenfalls Zahnersatz zu benötigen (1).

Im Jahr 2009 ergab eine Erhebung des Verbandes der Ersatzkassen (vdek), dass bereits zu diesem Zeitpunkt 76 Prozent der erbrachten ärztlichen Leistungen über private Abrechnungen beglichen wurden. Die Patienten entschieden sich für qualitativ bessere Leistungen, als die von den Ersatzkassen erstatteten. Übersetzt bedeutet diese Zahl, dass der von den Ersatzkassen erstattungspflichtige Anteil an der Behandlung weniger als ein Viertel betrug.

Die Zahlen belegen, dass die Verbraucher den erstattungsfähigen medizinisch notwendigen Leistungen für Zahnbehandlung und Zahnersatz skeptisch gegenüberstehen. Im Gegensatz zur beispielsweise stationären Heilbehandlung suchen sie für Zahnbehandlung einen besseren Versicherungsschutz.

Immer vorausgesetzt, dass die Kontrolltermine beim Zahnarzt als auch die Zähne selbst gepflegt werden, wird die Zahnzusatzversicherung für viele erst in der zweiten Lebenshälfte ein Thema. Denn wie alles im Leben unterliegen auch unsere Zähne einem altersmäßigen Verschleiß. Ab ca. 40 Lebensjahren kann es sich demnach für einen Kassenpatienten mit Regelversorgung durchaus lohnen, eine Zahnzusatzversicherung abzuschließen. Denn für jeden zahnmedizinischen Befund gibt es von der Kasse einen festgelegten Zuschuss – egal, wie hoch die Zahnarztrechnung letztendlich ausfällt.

Am Beispiel „Inlay“ wird das deutlich. Dabei handelt es sich um ein dreiflächiges Keramik-Inlay, dass viele Patienten dem in die Kritik geratenen aber von der Kasse bezahlten Amalgam vorziehen. Angenommen die Gesamtkosten aus Material- und Laborkosten plus zahnärztlichen Leistungen würden sich auf 600 Euro belaufen. Der Kassenzuschuss aus der Regelversorgung (für eine dreiflächige Amalgamfüllung) würde hier 45 Euro betragen – demnach Eigenanteil 555 Euro. Je nach Zahntarif decken die Versicherer die Kosten bis zum kompletten Eigenanteil von 555 Euro ab.

Richtig teuer kann es für den Patienten bei einem „Zahnersatz auf Implantat“ werden, den er sich für seinen Seitenzahn ausgewählt hat. Das Implantat mit vollständig verblendeter Metall-Keramik-Krone setzt sich im Beispiel aus den Kostenstellen: Implantat, Knochenaufbau und Suprakonstruktion zusammen. Bei Gesamtkosten von 3.300 Euro beträgt der Kassenzuschuss 416 Euro – demnach Eigenanteil 2.884 Euro. Je nach Zahnzusatzversicherung wird annähernd der komplette Eigenanteil übernommen.

Die Beispiele machen deutlich, welche Klientel sich für eine Zahnzusatzversicherung entschließen dürfte. Für eine Person, die eine Amalgamfüllung grundsätzlich ablehnt und auch beim Zahnersatz im Bereich der Seitenzähne höchste Ansprüche an Ästhetik und Verankerung stellt, kann eine Zahnzusatzversicherung eine lohnende Police sein..

Es sei an dieser Stelle noch erwähnt, dass es sich auch „lohnt“ das Bonusheft zu pflegen. Denn die gesetzliche Krankenkasse bezahlt ohne Bonus nur 50 Prozent der Durchschnittskosten für die Regelversorgung. Der Festzuschuss steigt dann mit den Jahren auf bis zu 65 Prozent. WICHTIG! Wer den jährlichen Kontrolltermin beim Zahnarzt versäumt, verliert den kompletten Bonus. Wer dagegen lediglich sein Bonusheft vergessen hatte, sollte den Termin schleunigst vom Zahnarzt nachtragen lassen.

Voraussetzungen sind der Abschluss einer entsprechenden Versicherungspolice, deren Tarif die gewünschte Leistung beinhalten muss und die Tatsache, dass die Wartezeit erfüllt ist. Allzu lange warten sollte auch der Patient mit der Zahnzusatzversicherung nicht. Ließe sich die Zahnzusatzversicherung immer erst dann abschließen, wenn wirkliche Not herrscht, wären die Versicherungsbeiträge exorbitant hoch.

So leistet die Zahnzusatzversicherung dann, wenn beim Antrag der Versicherung die Fragen hinsichtlich des Gebisszustandes wahrheitsgemäß beantwortet wurden. Stellt sich heraus, dass eine Diagnose schon vor Vertragsabschluss feststand oder der Kunde absichtlich falsche Angaben gemacht hat, muss der Versicherer nicht leisten und kann sogar vom Vertrag zurücktreten. Zudem kommt ein Kassenpatient, der erstmals eine Zahnzusatzversicherung abschließt, erst nach ein paar Jahren in den vollen Genuss der ungekürzten Zuschüsse.

Um den Vergleich der Tarife kommt der Kunde nicht herum. Was das Leistungspaket genau beinhaltet und welche Sonderregelungen gelten, zeigt nur der prüfende Blick in die Versicherungspolice.

Neben den Zuschüssen für Kronen, Inlays und Zahnersatz auf Implantate zählt unter anderem noch zum Leistungsportfolio der Versicherer: prophylaktische Leistungen (inklusive professionelle Zahnreinigung), Paradontosebehandlungen, Wurzelbehandlungen, Kunststofffüllungen, Knirscherschienen, kieferorthopädische Leistungen sowie Akupunktur zur Schmerztherapie und Anästhesie.

Wie oben bereits erwähnt, müssen die Angaben im Versicherungsantrag der Wahrheit entsprechen. Dann kommt es darauf an, ob der Versicherungsnehmer bereits Ansprüche erworben hat. Nach Abschluss des Vertrages gilt in der Regel eine Wartezeit von 8 Monaten, bis es überhaupt zu Kostenübernahmen kommt.

Zudem gelten zumeist Leistungsbeschränkungen, die sich auf einen Höchstbetrag innerhalb eines bestimmten Zeitraumes beziehen. Ist demnach dieses vereinbarte „Budget“ überschritten, ist der Versicherer von der weiteren Leistung befreit. Und hat der Zahnarzt bei einer Kontrolluntersuchung vor Abschluss der Versicherung bereits erkannt, dass ein Zahn Probleme machen könnte und darauf hingewiesen, dass er eine weitere Behandlung für nötig hält, wird der Versicherer für diesen Zahn auch nichts leisten. Der Ermessensspielraum des Mediziners ist hierbei ein ganz entscheidender Punkt.

WICHTIG! Das Karlsruher Oberlandesgericht gab einem Kläger recht, dessen Versicherung zunächst nicht zahlen wollte. Der Zahnarzt hatte dem Patienten im August 2008 eine Diagnose gestellt und einen „nicht idealen Gebisszustand“ erkannt. Jedoch sah der Mediziner keinen akuten Handlungsbedarf, der Patient war zudem völlig beschwerdefrei.

Aus Vorsorge schloss der Patient im November 2008 eine Zahnzusatzversicherung ab und im Jahr 2011 kam es aufgrund einer Zyste genau an den Zähnen 15 bis 17 zu Beschwerden, die der Zahnarzt in die ursprüngliche Diagnose mit einbezogen hatte. Aus diesem Grund verweigerte der Versicherer zunächst die Leistung.

Doch das Karlsruher Oberlandesgericht gab dem Kläger mit Urteil vom 27.06.2013 (12 U 127/12) schlussendlich doch Recht. Der Mediziner habe durchaus einen Ermessensspielraum. Indem er feststellte, dass zum damaligen Zeitpunkt eine Behandlung nicht nötig gewesen war, sei die Heilbehandlung abgeschlossen gewesen. Die Schmerzen, ausgelöst durch die Zyste, die anschließende Extraktion der Zähne und der Implantateinsatz stellten einen neuen Behandlungsbedarf dar – somit einen neuen Versicherungsfall.

Zunächst gilt, wenn sich der Beitrag der Zahnzusatzversicherung erhöht, haben Kunden ein Sonderkündigungsrecht. Nach Erhalt der Beitragserhöhung kann der Kunde innerhalb eines Monats kündigen. Da es in der Regel ja weiterhin darum geht, Vorsorge zu treffen, steht meist der Wechsel zum alternativen Anbieter an. Aber auch hier genau vergleichen und die aktuelle Situation einschätzen.

Wenn in naher Zukunft eine Behandlung ansteht, macht der Wechsel wenig Sinn. Es kommt ja wieder zu einer Wartezeit von 8 Monaten, bis der Versicherer leistet. Zudem ist beim neuen Anbieter in den ersten Jahren die Höhe der Kostenübernahme erneut begrenzt. Auch kann es durchaus vorkommen, dass der Versicherer den Antrag nach eingehender Prüfung ablehnt.

Im Übrigen gibt es auch Versicherer, die in ihren Tarifen Klauseln vereinbaren. Dies kann z.B. dahin gehend lauten, dass die Versicherungsgesellschaft sich das Recht einräumt, den Vertrag einmalig zum Ende des zweiten Versicherungsjahres kündigen zu können.

Neben dem Sonderkündigungsrecht wegen Beitragserhöhung können Kunden den Vertrag auch unter Beachtung der Kündigungsfrist beenden. Die Kündigungsfrist beträgt in der Regel drei Monate vor Ende des Geschäftsjahres. Soll es zu keiner Versicherungslücke kommen, gilt auch hier, sich rechtzeitig um einen neuen Vertrag zu kümmern und die Leistungen und Wartezeiten genau zu prüfen. TIPP: Nicht vorschnell wechseln, sondern zunächst bei der Versicherungsgesellschaft nachhaken, ob nicht ein günstigerer Tarif zur Verfügung steht.

Beim Thema Zahnzusatzversicherung und Finanzamt kommt es immer wieder zu Verwechslungen zwischen „Vorsorgeaufwendungen“ und „außergewöhnlichen Belastungen“. Zunächst vorweggesagt, die Zahnzusatzversicherung zählt wie die gesetzliche Kranken-, Pflege- und Rentenversicherung zu den Vorsorgeaufwendungen. Sie sollte wie auch eventuell weitere Versicherungen in der Anlage Vorsorgeaufwendungen angegeben werden.

Der Haken bei der Sache. Für Vorsorgeaufwendungen gilt der Höchstbetrag von 1.900 Euro für Arbeitnehmer und Beamte, Selbstständige machen bis zu 2.800 Euro geltend. Diese Beträge sind durch andere Vorsorgeaufwendungen meist schon ausgeschöpft.

Doch auch die „außergewöhnlichen Belastungen“ können im Hinblick auf die Zahnzusatzversicherung eine Rolle spielen. Der Staat will seinen Bürgerinnen und Bürgern helfen, wenn für diese bis zum Ende des Jahres Kosten entstanden sind, die eine „zumutbare Belastung“ überschreiten. Diese zumutbare Belastung errechnet sich aus dem Gesamtbetrag der Einkünfte und der steuerlichen Situation (Art der Veranlagung, Zahl der Kinder).

Im ersten Beispiel hätte ein Versicherungsnehmer nur geringe Einkünfte und sich für eine günstige Zusatzversicherung mit geringerem Leistungspaket entschieden. Nun steht doch eine sehr kostenintensive Behandlung an, die der Patient jetzt zu großen Teilen aus eigener Tasche zahlen muss.

Im zweiten Beispiel würde eine Zahnzusatzversicherung zwar fast die komplette Behandlung bezuschussen, da sich der Patient aber noch innerhalb der Wartezeit befindet, muss auch er den Eigenanteil komplett alleine stemmen.

Es zeigt sich: Obwohl der Versicherungsbeitrag zu den „Vorsorgeaufwendungen“ zählt, kann eine unterlassene Leistung womöglich zu einer „außergewöhnlichen Belastung“ führen. Beispiel: Eine Familie mit zwei Kindern und einem Gesamtbetrag der Einkünfte von 15.341 Euro – 51.130 Euro gerät bereits bei Jahreskosten von mehr als 1 % der Einkünfte in die „außergewöhnlichen Belastungen“.