Regelungen und Besonderheiten der Krankenversicherungspflicht in Deutschland

Natürlich ist es aufgrund der fehlenden Kontrollen möglich, aus dem „Krankenversicherungssystem“ auszusteigen. Doch wer einmal krank wird, wird schnell bemerken, dass die Beiträge, die für die Versicherung geleistet werden, nur einen Bruchteil der Kosten einnehmen, die Mediziner und Krankenhäuser berechnen. Wer keine Krankenversicherung hat, muss für all diese Kosten selbst aufkommen.

Gut zu wissen: Grundsätzlich gibt es für eine fehlende Krankenversicherung keine strafrechtlichen Konsequenzen, doch es können hohe Kosten auf die Betroffenen zukommen. Möchten sie irgendwann einer Krankenversicherung beitreten, kann diese über mehrere Jahre die Beiträge nachfordern.

Die gesetzlichen Krankenkassen dürfen diese Beitragsnachforderung für vier Jahre stellen. Angesichts des aktuellen Beitragssatzes von 14,6 Prozent, nach dem die monatlichen Kosten berechnet werden, entsteht für die Betroffenen eine hohe finanzielle Belastung. Doch was passiert, wenn plötzlich ein Krankheitsfall auftritt? In Deutschland dürfen Ärzte auch bei fehlender Krankenversicherung eine Behandlung nicht verweigern. Dies gilt sowohl für Mediziner in den Krankenhäusern als auch für Ärzte, die eine eigene Praxis unterhalten. Allerdings müssen die Kosten dann von dem Patienten selbst getragen werden und diese können gerade bei einem Notfall schnell in Dimensionen steigen, die aus eigener Finanzkraft nicht mehr bewältigt werden können.

Die Einführung der allgemeinen Krankenversicherungspflicht zog in Deutschland auch eine Kernfrage nach sich: Wie sollen sich alle Bundesbürger diesen Versicherungsschutz überhaupt leisten? Hier muss streng zwischen privater und gesetzlicher Krankenversicherung unterschieden werden, denn beide arbeiten nach verschiedenen Konzepten.

• Gesetzliche Krankenversicherung: Die gesetzliche Krankenversicherung, kurz GKV, arbeitet nach dem Prinzip der Solidargemeinschaft. Zwar wird der Beitrag nach dem Einkommen berechnet, doch es gibt einen Mindest- und einen Maximalbeitrag.
• Private Krankenversicherung: Wie andere privatrechtlich organisierte Versicherungen definiert auch die private Krankenversicherung ihren Beitrag selbst. Er richtet sich nach den gebotenen Leistungen. Einfluss auf die Beiträge nehmen aber auch das Alter des Versicherten und das damit verbundene Gesundheitsrisiko.

Die gesetzlichen Krankenkassen erfüllen mit ihrem Beitrag die Anforderungen an eine grundlegende medizinische Versorgung. Sicherlich gibt es auch hier zwischen den Leistungen Unterschiede, doch diese sind nicht ansatzweise so umfassend wie bei den Tarifen der PKV. Grundsätzlich arbeiten die deutschen Krankenkassen nach dem Prinzip der Solidargemeinschaft. Das heißt: Unabhängig vom Alter werden die Beiträge nach dem Einkommen berechnet. Diejenigen die wenig verdienen, zahlen auch geringere Beiträge als die mit einem hohen Einkommen. Dies gilt für Rentner, die in der Regel hohe Kosten bei den Krankenkassen verursachen ebenso wie bei jungen Arbeitnehmern.

Ist das Einkommen besonders niedrig, gibt es in den gesetzlichen Krankenkassen sogenannte Härtefallregelungen. Hier werden die Beiträge nochmals stark minimiert. Meist müssen die Mitglieder dann auch keine Zuzahlungen leisten.

Gesetzlich pflichtversichert sind folgende Personengruppen:

• Arbeitnehmer, deren Bruttoeinkommen nicht über der Versicherungspflichtgrenze liegt
• Künstler und Publizisten in Kooperation mit der Künstlersozialkasse
• ALG-I und ALG II-Bezieher
• Unternehmer sowie mitarbeitende Familienangehörige in der Land- und Forstwirtschaft
• Rentenbezieher und Rentenantragsteller
• Jugendliche, die in besonderen Einrichtungen leben
• Menschen mit Behinderung
• Studenten, die das 30. Lebensjahr noch nicht vollendet und das 14. Fachsemester noch nicht abgeschlossen haben.

Der Großteil der Bundesbürger ist gesetzlich krankenversichert. Sie zahlen also einkommensabhängige Beiträge. Der Bund hat sich bereits vor einigen Jahren dazu entschieden, den Beitragssatz zu vereinheitlichen. Demnach ist dieser bei allen Krankenkassen gleich. Um trotzdem einen gewissen Wettbewerb unter den Kassen zu fördern, dürfen diese Leistungen und Zusatzbeiträge selbst gestalten.

Wissenswert: Der allgemeine Beitragssatz beträgt aktuell bei den Krankenkassen 14,6 Prozent und wird nach dem Bruttoeinkommen berechnet.

Arbeitnehmer teilen sich den Beitrag mit ihrem Arbeitgeber. Jede Seite muss hier also 7,3 Prozent aufbringen. Selbstständige und Freiberufler müssen dafür selbst aufkommen: Sie zahlen also sowohl die 14,6 Prozent als auch einen eventuellen Zusatzbeitrag allein. Berechnet wird der monatliche Beitrag nach dem erwirtschafteten Gewinn, der per Einnahmen-Überschuss-Rechnung ermittelt wird.

Erhebt die Krankenkasse, bei der ein Arbeitnehmer beschäftigt ist, einen Zusatzbeitrag, muss dieser durch den Versicherten selbst finanziert werden. Als Einkommen werden sämtliche Bezüge berücksichtigt, die ein Mitglied hat. Das beitragspflichtige Einkommen setzt sich aus folgenden Sonderzahlungen zusammen:

Ein wesentliches Kriterium, mit dem sich die gesetzliche Krankenkasse von der privaten Krankenversicherung unterscheidet, ist die beitragsfreie Mitversicherung. Besser bekannt als Familienversicherung ist sie eines der entscheidenden Argumente, das für die Absicherung in der GKV spricht. Wie der Name schon sagt, bezieht sich diese Mitversicherung auf Familienmitglieder. Das heißt: Ein Mitglied in der GKV kann seinen Ehepartner, der kein oder nur sehr wenig Einkommen hat, sowie die Kinder kostenfrei mitversichern. Das gilt übrigens auch für eingetragene Lebenspartner. Möglich ist die Inanspruchnahme der Familienversicherung unter folgenden Voraussetzungen:

1. Die Familienmitglieder haben ihren Wohnsitz in Deutschland. Ist dies nicht der Fall, muss sich der gewöhnliche Aufenthalt zumindest in der Bundesrepublik befinden.
2. Es darf keine Versicherungspflicht bei einer anderen Krankenkasse bestehen.
3. Das Familienmitglied darf keine Befreiung von der Versicherungspflicht haben.

Ist der Ehepartner also zum Beispiel im Haupterwerb selbständig, kann er sich nicht beim Partner kostenfrei mitversichern. Dies gilt übrigens auch für Bezieher von Eltern- und Mutterschaftsgeld, wenn diese vorher nicht Mitglied in der GKV, sondern in der PKV waren. Einfacher ist die Familienversicherung für Kinder. Eltern können sie bis zur Volljährigkeit kostenfrei mitversichern. Auch über das 18. Lebensjahr hinaus ist eine Aufnahme in die Familienversicherung möglich. Hier gibt es zwei Szenarien:

1. Kinder, die keiner Erwerbstätigkeit nachgehen, werden maximal bis zur Vollendung des 23. Lebensjahres kostenfrei familienversichert.
2. Nimmt das Kind an einer Berufs- oder Schulausbildung teil, steht die Familienversicherung bis zum 25. Lebensjahr zur Verfügung.
3. Auch wenn ein Kind ein freiwilliges soziales oder ökologisches Jahr absolviert, kann es familienversichert sein.

Sind Kinder körperlich, geistig oder auch seelisch behindert, können sie sich auch über die oben genannten Altersgrenzen hinaus oft nicht selbst unterhalten. Auch dann besteht die Möglichkeit, die Absicherung über die Familienversicherung sicherzustellen.

Keine beitragsfreie Mitversicherung für Kinder: Es gibt auch Ausnahmen von der eigentlich großzügig geregelten Familienversicherung. Hierbei handelt es sich um Familien, in denen zwar ein Elternteil Mitglied der GKV ist, sich das andere aber aufgrund hohen Einkommens in der PKV absichert. In diesem Fall ist das Kind von der Familienversicherung ausgenommen und muss kostenpflichtig in der PKV versichert werden.

Mit der Krankenversicherungspflicht wurden auch klare Regeln für die Abrechnung mit Ärzten und Krankenhäusern definiert. Während PKV-Patienten in der Regel eine Rechnung vom Arzt erhalten, die sie bei ihrer Versicherung einreichen müssen, erfolgt dies bei den Versicherten der GKV ohne Einsatz des Patienten. Das heißt: Die Krankenkassen rechnen hier direkt mit den Ärzten ab.

Das sogenannte Sachmittelprinzip hat entscheidende Vorteile, geht aber mit Schwächen einher. Für den Patienten ist diese Vorgehensweise einfacher, denn er muss keine Leistungen vorfinanzieren. Das ist vor allem für einkommensschwache Mitglieder wichtig, die sich sonst Behandlungen und Untersuchungen nicht leisten könnten. Die Krankenkassen schreiben trotz Krankenversicherungspflicht nicht vor, welchen Arzt genau ein Patient aufsuchen muss. Allerdings übernehmen sie nur Kosten für Untersuchungen bei Medizinern, die auch von der kassenärztlichen Vereinigung zugelassen sind.

Zwar soll mit der Krankenversicherungspflicht in Deutschland eine umfassende medizinische Grundversorgung sichergestellt werden, doch ohne Zuzahlungen wäre das schon lange nicht mehr möglich. Viele Medikamente sind an einen Eigenanteil gebunden, der bei der Apotheke entrichtet werden muss. Arzneimittel wie Abführmittel, Nasenspray oder beispielsweise auch Hustensaft werden für Erwachsene schon lange nicht mehr von den Krankenkassen übernommen. Sie müssen in vollem Umfang selbst gezahlt werden. Eine Ausnahme sind Kinder. Für sie übernehmen einige Krankenkassen in Deutschland noch immer alle anfallenden Kosten. Die Krankenkassen kommen auch für einen großen Teil der medizinisch notwendigen Therapien wie Massagen und sogenannte Hilfsmittel auf. Ein kleiner Kostenanteil bleibt aber auch hier an den Mitgliedern hängen.

Was ist die Überforderungsklausel: Wer aufgrund einer Erkrankung immer wieder auf Medikamente und Hilfsmittel angewiesen ist, selbst aber nur ein kleines Einkommen hat, kann von der Überforderungsklausel Gebrauch machen. In diesem Fall sind keine Zuzahlungen mehr erforderlich.

Grundsätzlich ist die Höhe der Zuzahlungen auf 1 Prozent des Bruttoeinkommens beschränkt. Vor allem bei chronischen Erkrankungen wird diese Höhe sehr schnell überschritten. Belaufen sich die Zuzahlungen auf mehr als 1 Prozent, müssen die Eigenleistungen nicht mehr erbracht werden. Statistisch trifft dies aktuell übrigens auf jeden dritten Kassenpatienten in der Bundesrepublik zu.

Sehr häufig kommen hohe Zuzahlungen bei Behandlungen beim Zahnarzt auf den gesetzlich versicherten Patienten zu. Die Krankenkassen übernehmen hier Aufwendungen für Behandlungen der Zähne und Maßnahmen, die auf die Zahnerhaltung ausgerichtet sind. Dagegen müssen 50 Prozent der Kosten folgender Leistungen durch den Patienten getragen werden:

• Prothesen aller Art
• Brücken
• Kronen

Mittlerweile bieten viele Krankenkassen Zusatzversicherungen für ihre Mitglieder an, mit denen die Leistungslücken geschlossen werden können. Zudem gibt es das sogenannte Bonusheft. Das Bonusheft dient als Nachweis der Prophylaxe. Kann ein Patient hier nachweisen, dass er in den letzten fünf bis zehn Jahren bei den Routineuntersuchungen des Zahnarztes war, erhöht die Krankenkassen die Zahlungen, sodass die erforderlichen Zuzahlungen des Mitglieds sinken.

Die medizinische Grundversorgung, die mit der Krankenversicherungspflicht abgedeckt wird, schließt natürlich auch notwendige Krankenhausbehandlungen ein. Doch gerade wenn es um den Krankenhausaufenthalt geht, wird oft erwähnt, dass privat Versicherte „besser“ gestellt sind. Grundsätzlich gilt natürlich auch hier, dass die Krankenkassen die medizinisch erforderliche Grundversorgung bezahlen. Wird ein Privatpatient beispielsweise im Einzelzimmer untergebracht oder erhält eine Chefarztbehandlung, muss er dafür auch extra bezahlen. Diese Leistungen sind in den Basistarifen der PKV nicht inbegriffen und kosten zusätzlich.

Von der gesetzlichen Krankenkasse wird der Krankenhausaufenthalt zeitlich unbegrenzt bezahlt. Das heißt: Die GKV übernimmt sowohl eine ambulante Behandlung als auch einen langen Aufenthalt von mehreren Wochen. Einschränkungen gibt es trotzdem. So können sich die Patienten das Krankenhaus an sich nicht aussuchen. Die Ärzte sind laut Gesetz verpflichtet, die Patienten in das nächstgelegene Krankenhaus einzuweisen, das die nötige Behandlung bietet. Pflichtversicherte werden im Krankenhaus immer durch den diensthabenden Mediziner untersucht und behandelt.

Immer wieder stehen gerade die gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland in der Kritik. Dabei schaffen sie als Grundlage der Krankenversicherungspflicht in der Bundesrepublik einen wesentlichen Pfeiler für die Gesundheitsversorgung. Mit Einführung der Krankenversicherungspflicht sollte vor allem sichergestellt werden, dass jeder, der in Deutschland lebt, im Notfall die erforderliche medizinische Versorgung erhält. Durch die Umsetzung des Solidarprinzips wird dieser Schutz auch Menschen mit geringem Einkommen ermöglicht. Damit aufgrund sinkender Beiträge die Grundversorgung nicht eingeschränkt werden kann, hat die Bundesregierung den Krankenkassensatz vereinheitlicht. Er wird prozentual angegeben. Der monatliche Beitrag errechnet sich dann aus dem Einkommen, wobei hier gilt, dass diejenigen, die viel verdienen auch hohe Kosten bei der Krankenversicherung in Kauf nehmen müssen. Für die Berechnung der Krankenkassenbeiträge gibt es sowohl eine Beitragsbemessungsgrenze, die das höchstmögliche Einkommen definiert, als auch ein vorgegebenes Mindesteinkommen, nachdem der Beitrag berechnet wird.